Дивертикулярная болезнь кишечника клинические рекомендации

Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Дивертикулез: симптомы, диагностика, лечение

Клинические руководства дают рекомендации по наиболее обоснованной тактике при определенной патологии. Тактика определяется путем интерпретации и суммирования результатов научно ценных исследований обнаруженных в результате обзора обширного перечня публикаций. Когда данные, выдержавшие объективную проверку отсутствуют, могут даваться рекомендации, основанные на консенсусе экспертов.

Руководства предназначены для применения в определенной клинической ситуации врачами всех специальностей. Руководства должны быть гибкими, не обязательно указывающими на единственно существующий клинический подход и не являются синонимом стандартов лечения, которые имеют жесткий характер и редко нарушаются. Принимая во внимание широкий спектр возможностей для решения любой медицинской проблемы, врач должен выбрать подход наиболее подходящий у данного пациента в данной клинической ситуации.

Это руководство разработано с помощью и при поддержке Американского Гастроэнтерологического Колледжа и его Комитета по Практическим Параметрам. Это руководство так же одобрено руководящим комитетом Американской Гастроэнтерологической Ассоциации и Американской Ассоциацией Гастроинтестинальной эндоскопии. Других экспертов так же просили высказать мнение об этом документе.

Руководство было подробно рассмотрено комитетом с участием опытных клиницистов и специалистов других смежных специальностей. Окончательные рекомендации базируются на данных, доступных на время подготовки документа, и они могут быть в дальнейшем обновлены при появлении новых касающихся этой проблемы научных достижении. Это руководство предназначено для применения только у взрослых пациентов.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки весьма часто встречается в развитых странах, а ее частота растет с возрастом. Целью этого руководства является короткий обзор эпидемиологии, этиопатогенеза и клинических проявлений дивертикулярной болезни, так же как и предоставление лечебно-диагностических рекомендаций основанных на лучших из существующих в настоящее время научных данных.

Эпидемиология Действительную частоту дивертикулеза толстой кишки трудно определить, в основном из-за отсутствия симптоматики у большинства пациентов. Нет очевидной разницы между заболеваемостью у мужчин и женщин. По наблюдениям, дивертикулы обычно располагаются параллельными рядами. Такой рисунок, вероятно, обусловлен относительной слабостью мышечной стенки в месте пенетрацией мелких артерий снабжающих кровью слизистую оболочку толстой кишки, что дает возможность образования в этих местах грыжевого выпячивания слизистой и подслизистого слоя.

Количество дивертикулов может варьировать от одиночного до буквально тысяч. Они обычно мм в диаметре, но могут быть и более 2 см.

Макроскопический осмотр толстой кишки с дивертикулами обнаруживает утолщение мышечного слоя и укорочение тений, что приводит к сближению складок по типу аккордеона. Однако рутинное гистологическое обследование не выявляет действительной мышечной гипертрофии.

Эластин находится в сокращенной форме, вероятно вызывая укорочение тений и, следовательно, сближение циркулярных мышц. Возможность того, что нарушение моторики толстой кишки играет этиологическую роль в дивертикулярной болезни исследуется в течение многих лет с повторными демонстрациями более высокого внутри просветного давления в покое, после приема пищи и стимуляции неостигмином у пациентов с дивертикулами по сравнению с контрольной группой.

Они четко продемонстрировали, что индивидуумы в объединенном королевстве едящие рафинированную Западную пищу бедную клетчаткой имеет длительность кишечного транзита примерно 80 часов и среднюю массу стула грамм в день.

Более длительное время транзита и меньшая масса стула у жителей объединенного королевства было расценено, как способное повышать интрамуральное давление и предрасполагать к образованию дивертикулов. Насколько бы разумным не казался этот постулат, исследования, проведенные в западной популяции, сравнивающие пациентов с и без дивертикулярной болезни обычно не обнаруживали значительное отличие между ними.

Однако существуют подтверждающие эту теорию данные, полученные при исследованиях на животных. Рекомендации: Диета богатая фруктами и овощами может уменьшить частоту образования толстокишечных дивертикулов. Вышеприведенные наблюдения о том, что диета бедная клетчаткой ассоциирована с развитием толстокишечного дивертикулеза, привели к формированию постулата, что активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупредить это заболевание.

Хотя результаты носили практически линейный характер, указывая на улучшение результата с увеличением приема клетчатки, наилучший результат наблюдался у индивидуумов употреблявших в среднем 32 грамма клетчатки в день. Хотя можно рассматривать наличие предвзятости в этом исследовании касающейся выявлению патологии и повторных осмотров оно обеспечивает поддержку более общей рекомендации, что пациенты могут получить пользу от увеличение употребления клетчатки в виде фруктов и овощей.

Пациенты должны быть предупреждены о необходимости постепенного увеличении количества клетчатки с поддержанием адекватной гидратации для избежания транзиторного ухудшения симптоматики. Рекомендации: Случайно обнаруженный дивертикулез у лица без симптомов не требует дальнейшего обследования. Разумным является рекомендация пациентам с не осложненным дивертикулезом соблюдения диеты богатой клетчаткой в виде фруктов и овощей.

Имеется незначительное количество данных указывающих на положительную роль спазмолитических агентов у этих пациентов. Антибиотики, в отсутствии признаков и симптомов воспаления, указывающих на дивертикулит, так же роли в лечении дивертикулеза не играют.

Большинство случаев дивертикулеза остаются полностью бессимптомным. Нет данных которые оправдывали бы какие либо лечебные рекомендации или рутинное наблюдение в этой большой популяции. Неопределенный процент остальных пациентов имеют беспокоящие симптомы, приписываемые дивертикулярной болезни, так называемый не осложненный дивертикулез с симптомами. Подход к пациентам с явными осложнениями заболевания как дивертикулит, стриктура, обструкция или кровотечение будет обсужден в следующем разделе, посвященном осложненному дивертикулезу.

Пациенты могут попасть в сферу врачебного внимания из-за неспецифических жалоб со стороны брюшной полости и у них может быть обнаружен дивертикулез толстой кишки, хотя причинно-следственную взаимосвязь этих двух явлений зачастую трудно установить. Большинство из таких больных жалуются на боль, обычно в нижней части живота и чаще, но не обязательно слева.

По определению, у этих пациентов нет симптомов воспаления как гипертермия или нейтрофилия, которые могут указывать на дивертикулит. Боль часто усиливается при приеме пищи и ослабляется после дефекации или выхода газов. Считается, хотя это чистое предположение, что боль является отражением растяжения кишечной стенки из-за повышения внутри просветного давления. Пациенты так же могут предъявлять другие жалобы характерные для дисфункции толстой кишки включая чувство вздутия, запоры, диарею или выделение большого количества слизи, хотя связь этих симптомов и дивертикулеза только предположительна.

Физикальное обследование может выявить вздутие или незначительную болезненность в левом нижнем квадранте живота, но явный симптом Щеткина—Блюмберга или защитное напряжение мышц должны отсутствовать.

Положительная реакция на скрытую кровь в стуле в этих условиях не должна объясняться дивертикулезом до выполнения полного обследования толстой кишки. Лабораторные показатели должны быть в пределах нормы. У пациента с неспецифическими симптомами толстокишечной дисфункции выявление дивертикулов при рентгенографии или колоноскопии мало помогает постановки диагноза и выбору лечения из-за широкого распространения этих изменений в общей популяции.

Необходимо осторожно рассмотреть возможность альтернативных диагнозов перед отнесением симптомов только к дивертикулезу. Эти неспецифические симптомы имеют много общего с таковыми при СРК. Предположено, что дивертикулез может быть поздним последствием СРК. Otte et al. В течение 7 летнего периода наблюдения симптоматика и прогноз у пациентов с или без дивертикулов не отличались.

Являются ли два этих состояния самостоятельными заболеваниями не известно и возможно это не имеет клинического значения так как по поводу обеих назначается сходное лечение с одинаково хорошим прогнозом. В течение многих лет ирригография являлась стандартной диагностической процедурой для пациентов с симптомами патологии толстой кишки. Ирригография может дать информацию о количестве и локализации дивертикулов толстой кишки, но явно не может установить их клиническое значение.

Недавно было уделено внимание значительному уровню диагностических ошибок при ирригографии у пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки. Boulos et al. Всем им в дальнейшем была выполнена колоноскопия. Авторы дают рекомендацию выполнять колоноскопию у всех пациентов с дивертикулярной болезнью с симптомами с целью исключения неоплазий. Однако, до получения новых проспективных результатов, твердые рекомендации относительно сравнительной ценности этих двух методов даны быть не могут и выбор способа обследования должен зависеть от клинического сценария и доступности того или иного метода.

Раньше наличие дивертикулов рассматривалась некоторыми авторами в качестве относительного противопоказания к колоноскопии из-за опасения более высокого риска перфорации. Множество исследований и годы клинического опыта, однако, показали относительную безопасность колоноскопии у пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью.

Однако необходимо быть осторожным в отношении возможного не диагностированного или субклинически протекающего дивертикулита с не выявленной микроперфорацией и разумно относиться к инсуфляции воздуха. Это в особенности справедливо при нахождении конца колоноскопа в шейке дивертикула так как может приводить к локальному значительному повышению давления в самом дивертикуле.

Колоноскопия у пациентов с дивертикулами может также быть сложна из-за спазма, сужения просвета выступающими увеличенными складками, фиксации кишки в результате предшествующего воспаления и преколитического фиброза и из-за возможной путаницы между отверстием дивертикула и просветом органа.

Случайное выявление дивертикулов толстой кишки при выполнении ирригографии, колоноскопии или компьютерной томографии не требует дальнейшего обследования пациента по этому поводу. Пищевая клетчатка.

Хотя множество неконтролируемых исследований продемонстрировало благоприятный эффект пищевых добавок содержащих клетчатку у пациентов с симптомами со стороны кишечника и дивертикулезом, отсутствие плацебо контроля ставит эти данные под сомнение. Хотя на первом месяце исследования наблюдался значительный эффект плацебо, к 3-му месяцу отмечалось статистически достоверное уменьшение симптоматики со стороны кишечника у пациентов получавших лечение.

Более крупное исследование пищевых добавок с клетчаткой у пациентов с дивертикулезом сопровождающимся симптомами было проведено Ornstein et al. Несмотря на наличие противоречивых данных и практически полной уверенности, что дивертикулы не регрессируют при увеличении потребления клетчатки, некоторое облегчение симптомов у пациентов с не осложненным заболеванием может ожидаться при приеме диеты богатой клетчаткой, которую разумно назначать и из-за ее других потенциально полезных для здоровья эффектов.

Исторически, цельные куски клетчатки, как орехи, кукуруза, семечки, исключаются из этой диеты из-за опасения, что они могут застрять в дивертикуле.

Контролированные исследования, поддерживающие эту теорию, отсутствуют. Документированный факт наличия гиперперистальтики толстой кишки при данной патологии позволяет предполагать, что антихолинергические и антиспастические агенты могут уменьшить симптоматику, путем снижения частоты и силы мышечных сокращений.

Тем не менее, исследования основанные на принципах доказательной медицины, подтверждающие это мнение, отсутствуют. Степень и локализация этой перфорации определяет клиническую картину. Микро перфорация может оставаться хорошо локализованной, ограниченной преколитическим жиром и брыжейкой и вести к формированию маленького преколитического абсцесса.

Перфорация больших размеров приводит к формированию более крупного абсцесса, который может распространяться вдоль и вокруг кишечной стенки формируя большое воспалительное образование, распространяющееся на другие органы или приводящее к формированию свища. На его поздней стадии может развиваться фиброз, приводящий к формированию стриктуры. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает бактериальный перитонит и может иметь угрожающий жизни характер, но к счастью очень редко.

Hinchey et al. Клинические признаки. Пациенты с острым дивертикулитом в классическом случае жалуются на боль в левом нижнем квадранте живота, что отражает значительную склонность этой патологии локализоваться в сигмовидной кишке в западных странах. У пациентов с удлиненной сигмовидной кишкой заболевание может манифестировать болью над лобком или даже в правом нижнем квадранте. Азиаты, как было упомянуто ранее, чаще имеют правосторонне расположение дивертикулов и также могут жаловаться на боль в правой половине живота.

Кровь в стуле встречается редко. Анорексия, рвота и тошнота могут иметь место. Физикальное обследование обычно обнаруживает местную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, хотя, как отмечено выше, симптомы с правой стороны не исключают дивертикулит. Защитное напряжение мышц и перитониальные симптомы могут также присутствовать, как и болезненное пальпируемое образование цилиндрической формы.

Кишечные шумы обычно ослаблены, но в легких случаях могут быть нормальными, а при наличии обструкции усиленными. Ректальное обследование может выявить болезненность или опухолевидное образование, в особенности при низко лежащем тазовом абсцессе.

Лихорадка присутствует у большинства пациентов, хотя гипотензия и шок редки. Число белых кровяных клеток обычно возрастает, хотя не обязательно. Другие лабораторные исследования обычно малополезны. Дифференциальный диагноз.

В США, к концу х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались тысяч человек [43]. В настоящее время это число утроилось и составляет госпитализаций на тысяч населения в год.

Диагностика и лечение взрослых пациентов дивертикулярной болезнью ободочной кишки

Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Дополнительная информация. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно :. У вегетарианцев дивертикулы - в 3 раза реже, чем у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, врождённых дефектах соединительной ткани. При дивертикулярной болезни мышечный слой стенки ободочной кишки не гипертрофируется, а разволокняется и деформируется.

Острый дивертикулит - воспаление дивертикула с вовлечением прилежащей клетчатки и стенки кишки, но без воспаления брюшной стенки или других органов брюшной полости. Перфоративный дивертикулит : абсцесс периколический, тазовый, отдалённый ; гнойный перитонит; каловый перитонит местный, диффузный, разлитой.

Толстокишечное кровотечение. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение. Хронические осложнения - при воспалительном процессе дольше 6 недель или рецидив в течение 6 недель:.

Хронический дивертикулит. Хронический паракишечный инфильтрат. Свищи ободочной кишки : внутренние коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические , наружные. Клиническая картина при дивертикулярной болезни зависит от формы заболевания и варианта осложнений.

Нет ясности - самостоятельная ли это форма или так на её фоне протекает синдром раздражённого кишечника. Диагнозставят при наличии дивертикула без прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе.

Перфоративный дивертикулит абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит не имеет специфических особенностей. Перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием калового перитонита:.

При перфоративном дивертикулите в сравнении с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом:. Эндоскопические и сследования - только для дифференциальной диагностики. При хроническом дивертикулите клинику определяет характер и выраженность воспаления, преобладает боль незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет. Непрерывное течение хронического дивертикулита :. Вне обострени я при р ецидивирующем течении хронического дивертикулита жалоб нет или минимально выражены, при обострении клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях, у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка.

Свищи ободочной кишки — симптоматика полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода, наличия гнойных затёков и полостей. При т онкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны:.

УЗИ трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное. УЗ-колоноскопия; 2. Лечение не отличается от терапии синдрома раздражённого кишечника, продолжительность ткрапии мес.

При склонности к запорам - диета с дополнением растительных волокон и ежесуточными 1. При диарее назначается мг рифаксимина раза в день, возможны повторные курсы лечения. При лечении без эффекта - повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.

Лечение острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата необходимо начинать с консервативных мероприятий. Отсутствие эффекта от лечения, прогрессирование воспаления или ранний рецидив указывают на разрушение дивертикула и более тяжёлые осложнени я. При остром паракишечном инфильтрате могут потребоваться парентеральные антибиотики и детоксикационные мероприятия в условиях стационара. При рецидивирующем течении и обострении хр. При непрерывном варианте хр.

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, устанавливают индивидуально.

Принципы планового хирургического лечения хронических осложнений дивертикулярной болезни:. При хирургическом лечении хронических осложнений рекомендуются лапароскопические технологии. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию и отменяют антиагреганты, антикоагулянты и НПВС. При условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения метод выбора - сегментарная резекция. Показана при постоянных и временных кишечных стомах в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными больными.

Хирургическая реабилитация при стомах - ликвидация кишечных стом или реконструктивно-пластические вмешательства при осложнениях постоянных кишечных стом. Почему "охриплость голоса", разве возможна охриплость чего-то другого?

Паровые ингаляции над картошкой, заложенные в генетику россиян, способствуют развитию хронического ларингита после острого. И много интересного от боли в горле В лечении ревматоидного артрита, как нигде более, заметен прогресс фармакологии и инновации фармации, хорошо бы, чтобы эти изменения отражались на жизни пациентов больше, чем на их кошельке Почему у ребёнка после болезни падает гемоглобин или постоянно снижен при хроническом заболевании?

А почему гемоглобин должен быть нормальным? Причины витаминного дефицита у детей и взрослых схожи, но при значительном превалировании генетических нарушений у детишек, пернициозная анемия большая редкость Страшная болезнь приходит в одночасье после обычной инфекции.

Стоит ли ждать почечной недостаточности, когда можно избежать рецидива и почему не всегда полезны глюкокортикоиды О нас Клиентам Правила Напишите нам. Забыли пароль? Проверьте правильность заполнения полей. Вы уже были зарегистрированы, введите пароль. Уважаемый доктор! С помощью.

Статьи Заворот сальникового отростка, имитирующий острый панкреатит Всё в организме может воспалиться, абсолютно всё имеет свои особые болезни, и даже совершенно утаённые в брюшной полости жировые отростки, о существовании которых совсем не подозревают не только Токсический мегаколон при дивертикулите Истинная распространенность толстокишечного дивертикулёза неизвестна, поскольку у большинства заболевание протекает бессимптомно, но не всегда Терапевт, мы полагаем, мало знаком с предметом.

Но именно терапевт и ВОП знакомы со всем спектром абдиминального Смерть пациента. Разбор судебного дела. Ко мне обратилась мать умершего пациента. Это молодой человек, 24 года, который на фоне приема спиртных напитков почувствовал сильные боли в верхней половине живота Кистозный пневматоз кишечника В поликлинику обратилась лентяя женщина по поводу вздутия живота на протяжении нескольких месяцев.

В анамнезе эозинофильная пневмония, которую 7 лет непрерывно лечили глюкокортикоидами. Тяжелый запор Мужчина ти лет с церебральным параличом был доставлен в госпиталь с нарушением дыхания, которое постепенно нарастало в течение последних 2-х недель Неожиданный тромбоз мезентериальных вен у ребенка Есть патология, она как бы общая, но лечение должно различаться по возрастному и, как недавно выяснилось, по гендерному признаку.

Лечение мужчин должно быть мужским, а женщин - женским, а взрослые Статьи Клинические рекомендации ларингит ингаляции. Статьи Ревматоидный артрит аутоиммунное заболевание сустав. Статьи Анемия хронические болезни инфекции. Статьи Анемия дефицит витамина В Статьи Почки гломерулонефрит нефрит. Скачать сокращенную версию КР по дивертикулярной болезни ободочной кишки.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Рак толстой кишки. О самом главном. Программа о здоровье на Россия 1

Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания. Дивертикулит указывает на воспаление дивертикула или дивертикул и может быть вызван инфекцией. Другие осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.

Считается, что дивертикулярная болезнь имеет многофакторную этиологию. Причинными факторами являются как генетические, так и экологические факторы, в частности низкое потребление клетчатки, которое среди групп населения западных стран рассматривается как преобладающий фактор.

Другие описанные предрасполагающие факторы включают снижение физической активности, ожирение, повышение употребления красного мяса, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина, прием стероидов и НПВП.

Другими предполагаемыми этиологиями являются изменения в структуре стенки толстой кишки повышенный синтез коллагена III типа, отложения эластина , атипичная перистальтика толстой кишки и нарушение функции нейромедиаторов толстой кишки снижение уровня холин-ацетилтрансферазы, повышение синтеза серотонина.

Аномалии соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса, или образование грыж считаются обуславливающими совокупность расстройств, называемых триадой Сейнта грыжа пищевого отверстия диафрагмы, дивертикулез толстой кишки, желчнокаменная болезнь. Инфицированный дивертикул может стать причиной воспаления, которое приводит к возникновению дивертикулита. Отсутствуют подтверждения в пользу теоретической озабоченности относительно того, что при проглатывании семена и орехи могут застрять в дивертикуле и вызвать эпизод дивертикулита.

Питание с низким содержанием клетчатки повышает время прохождения содержимого через кишечный тракт и уменьшает объем каловых масс, что приводит к увеличению внутрипросветного давления и сегментации толстой кишки, которые предрасполагают к образованию дивертикул. Однако точный механизм полностью не ясен, и данная концепция не объясняет правостороннее развитие болезни, наблюдаемое в Азии. Сигмовидная кишка обычно поражается по причине ее небольшого диаметра.

Утолщение кругового слоя мышечной оболочки и сокращение ленты без фактической гипертрофии мышц вызваны повышением отложения эластина между мышечными клетками и лентами ободочной кишки. Считается, что оксид азота, влияя на эластичность кругового слоя мышечной оболочки,обуславливает сегментацию стенки толстой кишки при дивертикулезе. Застаивающиеся частицы пищи или фекальные массы могут способствовать развитию инфекции, которая в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением может вызвать воспаление, ишемию и некроз стенки дивертикула, что приводит к перфорации.

Микроперфорация 1 или более дивертикулов может привести к возникновению локализованной флегмоны, ограниченного абсцесса небольшого размера стадия I , абсцесса в отдаленной области стадия II , генерализованного перитонита стадия III или свободной перфорации и фекального перитонита этап IV. В настоящее время общепринятая клиническая классификация дивертикулярной болезни отсутствует.

Однако обычно применяются следующие клинические различия:. Необходимо рассматривать возможность наличия дивертикулярной болезни у пациентов обычно старше 40 лет с жалобами на боль и чувствительность в левом нижне квадранте брюшной полости с пирексией или без таковой.

Атипичное проявление включает правостороннюю боль в нижней части брюшной полости, связанную с развитием правосторонней дивертикулярной болезни толстой кишки, а у более молодых пациентов с ожирением проявлением является боль в нижней части брюшной полости.

Результаты физикального осмотра зависят от клинического типа и степени тяжести дивертикулярной болезни. При осложненной дивертикулярной болезни, в частности при дивертикулите или абсцессе, у пациентов наблюдаются признаки перитонизма болезненность при внезапном ослаблении давления, ригидность мышц и может быть пальпируемое чувствительное новообразование в брюшной полости.

Всем пациентам необходимо проводить общеклинический анализ крови ОАК с рассмотрением на предмет наличия нейтрофилии, измерение уровня гемоглобина для исключения анемии, и измерение уровней маркеров воспаления, включая С-реактивный белок. Проведение бактериологического исследования на культуры необходимо рассматривать у пациентов с признаками или симптомами системного сепсиса, тяжелобольных или пациентов с осложнениями например, перфорацией, фистулой, флегмоной. Компьютерное томографическое КТ сканирование брюшной полости является методом выбора визуализации и помогает подтвердить наличие дивертикулеза.

КТ может выявлять признаки воспаления, в том числе периколическое уплотнение жировой ткани при остром дивертикулите, и помогает исключить осложнения, включая периколический и параколический абсцесс и дивертикулярную флегмону. Пациентам с ректальным кровотечением может потребоваться проведение ранней колоноскопия или гибкой ректороманоскопии.

Бессимптомный дивертикулез часто диагностируется случайно, во время проведения колоноскопии или бариевой клизмы в рамках скрининга по другим показаниям.

У таких пациентов результаты физикального осмотра и анализов крови обычно в норме. Пациенты с симптоматическим дивертикулярной болезнью могут иметь рецидивную боль в левом нижнем квадранте брюшной полости, лихорадку, вздутие живота, запор или диарею. При не осложненной симптоматической дивертикулярной болезни анализы крови обычно в норме. Правосторонний дивертикулит может имитировать проявления острого аппендицита. У пациентов с острым дивертикулитом в левом нижнем квадранте брюшной полости могут наблюдаться чувствительность, возобновление симптомов и мышечный дефанс.

Пациенты со свободной перфорацией и генерализованным перитонитом могут иметь диффузную чувствительность брюшной полости. В случаях образования абсцессов при пальпации может прощупываться новообразование. Тазовая чувствительность при пальцевом ректальном исследовании также является полезным признаком.

При остром дивертикулите АОК с лейкоцитарной формулой обычно выявляет полиморфноядерный лейкоцитоз. При наличии лейкоцитоза у пожилых пациентов с дивертикулезом в анамнезе, диагнозом, скорее всего, является острый дивертикулит. При предполагаемых случаях острого дивертикулита КТ сканирование является стандартным диагностическим исследованием для подтверждения клинического подозрения и исключения дивертикулярных осложнений.

Если отсутствует возможность проведения КТ, в качестве альтернативы можно провести ультразвуковое исследование брюшной полости или одноконтрастную клизму. Другим вариантом является рентгенография органов брюшной полости, которая может выявить пневмоперитонеум, илеус и уплотнения мягких тканей.

Рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки являются полезными для исключения других заболеваний, имитирующих острый живот, и покажут наличие свободного воздуха в брюшной полости при перфорации кишечника. Ограниченная гибкая ректороманоскопия без вдувания воздуха может помочь в идентификации перфорированной карциномы ректосигмовидного отдела, имитирующую острый дивертикулит. Проведение фибросигмоскопии или колоноскопии можно рассматривать, когда диагноз дивертикулярной болезни неясен или подозревается рак, или ишемия кишечника.

Во время проведения данных эндоскопических процедур необходимо соблюдать предельную осторожность для избежания перфорации. Дивертикулярное кровотечение обычно является внезапным, безболезненным, обильным артериальным кровотечением нижней части желудочно-кишечного ЖК тракта.

Оно является наиболее распространенной причиной ЖК кровотечения у пожилых пациентов и обычно происходит в правосторонних дивертикулах, в частности у пациентов в Азии. Для точной диагностики во время острого кровотечения могут применяться колоноскопия или ректороманоскопия.

Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо рассмотреть возможность проведения ангиографии или радиоизотопного сканирования с меченными эритроцитами. Если первичный диагноз все еще неясен, необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии, которая также имеет и терапевтический вариант. При диагностической неопределенности иногда может быть необходимо проведение эксплоративной лапаротомии.

При бессимптомном дивертикулезе нет необходимости в проведении лечения. Имеются слабые доказательства того, что таким пациентам может на пользу увеличение количества употребления клетчатки, включая фрукты и овощи. Для пациентов с симптомами легкой степени лечение включает модификацию питания, в частности повышение употребления добавок с клетчаткой в течение нескольких недель и повышение гидратации. Осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.

Основными целями лечения симптоматического дивертикулита являются ликвидация очага инфекции и профилактика развития осложнений. Бесшлаковая диета и прием пероральных антибиотиков при клиническом диагнозе могут сдерживать развитие не осложненного дивертикулита, который не проявляется какими либо симптомами острого живота то есть признаками острой боли тяжелой степени в брюшной полости, чувствительностью брюшной полости с мышечным дефансом или без такового, которые указывают на перитонизм, вздутие живота.

Бесшлаковая диета является диетой с низким содержанием клетчатки и непереваренных продуктов, после переваривания и абсорбции которых в кишечнике остается минимальный остаток например, рафинированный хлеб, злаки, белый рис, овощные и фруктовые соки без мякоти, молочные продукты Антибиотики необходимо назначать на дней.

Пациентам с болью в брюшной полости, лихорадкой или лейкоцитозом необходимо сначала рассматривать возможность применения пероральных антибиотиков и безопасного лечения на дому, при условии, что компьютерное томографическое КТ сканирование исключает наличие какого либо осложнения. Если в течение 72 часов сохраняются лихорадка и лейкоцитоз, симптомы острого дивертикулита или острого живота, пациента необходимо госпитализировать и применять внутривенные антибиотики до наступления клинического улучшения.

Рассматривается возможность проведения лечебного голодания с применением бесшлаковой диеты. Для исключения развития каких либо осложнений проводятся визуализационные исследования, такие как компьютерная томография. Некоторые исследователи ставят под сомнение необходимость применения антибиотиков при неосложненном дивертикулите, предполагая, что дивертикулит является скорее воспалительным, чем инфекционным заболеванием.

В двух исследованиях, в которых пациенты с не осложненным дивертикулитом были случайным образом распределены на группы с применением антибиотиков и без такового, не было обнаружено существенной разницы в частоте возникновения рецидивов или развития осложнений. На основании этих данных Американская гастроэнтерологическая ассоциация дала слабую рекомендацию о выборочном, а не регулярном, применении антибиотиков у пациентов с острым не осложненным дивертикулитом.

Осложнения, при которых необходимо дальнейшее исследование и лечение, включают кровотечение, абсцесс, обструкцию, перфорирование и фистулы. Наличие осложнений является основанием для хирургической консультации. Первичное лечение кровотечения с доказательствами уменьшения объёма межклеточной жидкости или шока заключается в поддержании гемодинамической стабильности путем инфузионного введения кристаллоидов, коллоидов и крови.

Для точного диагностирования может применяться колоноскопия и для большинства пациентов может проводиться эндоскопический гемостаз. Это значительно снижает необходимость хирургического вмешательства; однако его значение в предотвращении последующего кровотечения неясно. Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо провести ангиографию или радиоизотопное сканирование с меченными эритроцитами с попытками ангиографической эмболизации. Если, несмотря на попытки эндоскопического и ангиографического гемостаза, значительное кровотечение продолжается, необходимо рассматривать возможность проведения хирургического вмешательства.

КТ-сканирование брюшной полости с контрастом является визуализацией выбора при проведении чрескожного дренирования абсцесса. Если первичный диагноз неясен, перед диагностической лапаротомией необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии. Раннее проведение лапароскопического промывания все чаще принимается в качестве хирургической стратегии при остром дивертикулите степени I, II и III по классификации Хинчи Hinchey и в случаях, когда медикаментозное лечение и чрескожное дренирование не дают положительных результатов в устранении сепсиса.

В случаях диффузного перитонита или тяжелой степени может потребоваться неотложное проведение колэктомии, операции Гартмана или колэктомии с первичным наложением анастомоза. Пациентам необходимо продолжать применение внутривенных антибиотиков, полный курс которых должен составлять от 7 до 10 дней в зависимости от клинического выздоровления.

Критерии для рекомендации проведения плановой колэктомии при рецидивной болезни не определенные и не должны основываться только на количестве предыдущих приступов. Любое решение должно приниматься на индивидуальной основе в зависимости от возраста, частоты и тяжести рецидивных симптомов, предыдущих осложнений и наличия сопутствующих заболеваний.

Лапароскопическая резекция толстой кишки в плановом порядке является допустимой и безопасной, может ускорить послеоперационное выздоровление и, как показано, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений, включая инфекции в области хирургического вмешательства.

Бессимптомный дивертикулез: обычно является случайным результатом обследования при колоноскопии, бариевой клизме или компьютерной томографии. Симптоматическая не осложненная дивертикулярная болезнь: также называемая болезненной дивертикулярной болезнью, часто характеризуется эпизодической коликообразной болью в левой нижней части брюшной полости с другими неспецифическими симптомами вздутия живота, запоров или диареи.

Симптомы могут становиться рецидивирующими. Осложненная дивертикулярная болезнь: наиболее распространенным осложнением является острый дивертикулит. Другие осложнения включают кровотечение, абсцесс, сегментарный колит, дивертикулярную флегмона, перфорации, перитонит, фистулы, стриктуры и непроходимость. Степень тяжести острого дивертикулита градуируется с применением классификации Хинчи Hinchey : Стадия I: небольшой или ограниченный периколический, или брыжеечный абсцесс.

Стадия II: обширный параколический абсцесс часто распространяющийся на таз. Стадия III: перфорированный дивертикулит, при котором происходит перфорация перидивертикулярного абсцесса, что приводит к гнойному перитониту.

Стадия IV: перфорированный дивертикулит, при котором имеется свободная перфорация и который связан с фекальным перитонитом. Диагностика Необходимо рассматривать возможность наличия дивертикулярной болезни у пациентов обычно старше 40 лет с жалобами на боль и чувствительность в левом нижне квадранте брюшной полости с пирексией или без таковой.

Пациенты с бессимптомным течением Бессимптомный дивертикулез часто диагностируется случайно, во время проведения колоноскопии или бариевой клизмы в рамках скрининга по другим показаниям. Симптоматические пациенты с отсутствием обострений Пациенты с симптоматическим дивертикулярной болезнью могут иметь рецидивную боль в левом нижнем квадранте брюшной полости, лихорадку, вздутие живота, запор или диарею.

Острое кровотечение Дивертикулярное кровотечение обычно является внезапным, безболезненным, обильным артериальным кровотечением нижней части желудочно-кишечного ЖК тракта. Диагностическая лапароскопия Если первичный диагноз все еще неясен, необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии, которая также имеет и терапевтический вариант. Эксплоративная лапаротомия При диагностической неопределенности иногда может быть необходимо проведение эксплоративной лапаротомии.

Признаки карциномы на компьютерной томографии КТ включают новообразование, стриктуру и обструкцию. Анемия часто наблюдается при раке толстой кишки, тогда как полиморфноядерный лейкоцитоз является признаком острого дивертикулита.

Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки. Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания.

В США, к концу х годов ХХ века, ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались тысяч человек [43]. В настоящее время это число утроилось и составляет госпитализаций на тысяч населения в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В году затраты на лечение дивертикулярной болезни в США превысили 2,6 миллиарда долларов [24].

Заболеваемость дивертикулезом в СССР в году составляла случая на тысяч населения, в г. По данным ГНЦ колопроктологии в г. В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран частота дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения.

Частота дивертикулёза увеличивается с возрастом. Среди мужчин и женщин распространённость заболевания приблизительно одинаковая. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастро-дуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й по частоте среди причин формирования кишечных стом.

При дивертикулярной болезни частота формирования внутрибрюшного абсцесса или развития перитонита составляет 3, случаев на тысяч человек в год [19,24,35]. При дивертикулёзе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению — ложные, по морфофункциональным особенностям — пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов — ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.

Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, клинические, морфологические и функциональные проявления которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов [3,6].

В основе развития дивертикулярной болезни , в отличие от дивертикулёза , лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуация через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем — пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом.

В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3, 46, 53]. По стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов.

Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита.

При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления. Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой.

Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasarecta. Версия для печати Скачать или отправить файл.

О п р ед е ление Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по преимуществу врождённые, ложные — приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы — формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

Дивертикулёз о бодочной к ишки — это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул. Мобильное приложение "MedElement".

Класс - Болезни органов пищеварения XI. Блок — Другие болезни кишечника KK Коды — K Название: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом, Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса. С овременные классификации дивертикулярной болезни Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии: Таблица 2.

Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивертикулами ободочной кишки. Д и в е р т ик у лёз ободочной кишки 1. Клинически выраженный дивертикулёз 1. Дивертикулярная болезнь 1. Стадия 0 Дивертикулёз Стадия 1 Острый неосложнённый дивертикулит Стадия 2 Острый осложнённый дивертикулит а. Дивертикулярный абсцесс прикрытая перфорация дивертикула c. Свободная перфорация дивертикула Стадия 3 Хронический дивертикулит. Острый дивертикулит.

Хронический дивертикулит. Острый паракишечный инфильтрат периколическая флегмона II. Стеноз III. Перфоративный дивертикулит а.

Гнойный перитонит c. Каловый перитонит III. Хронический паракишечный инфильтрат - рецидивирующее течение - непрерывное течение IV. Толстокишечное кровотечение IV. Свищи ободочной кишки а. Внутренние b. Наружные V. К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента.

Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим. К хроническим формам следует относить ситуации, если добиться ликвидации воспалительного процесса не удаётся в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления. Под дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее, чем на 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Перфоративный дивертикулит — это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости абсцесса или развитием перитонита. Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым. Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов.

К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений. Непрерывное течение — это а сохранение признаков воспаления по данным объективных и дополнительных методов обследования без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения; б возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения.

Р е цидивирующее течение — это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений.

Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях. Латентное т е чение — наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации.

К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку.

Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим клиническим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

П ат огенез Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно. Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки.

Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным. Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до мм, в среднем составляя мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение.

Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязко-упругие свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой.

Помимо дивертикулёза, эти изменения характерны также для процессов старения. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще — у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек [19].

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки:даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа.

Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля основных пейсмейкеров моторики и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что в свою очередь усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3, 43, 56].

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Невоспалительные заболевания кишечника

Комментариев: 3

  1. azaraisky:

    Что касается клубники: моя знакомая, живущая в Израиле, говорит, что как раз сейчас там сезон клубники, т. к. летом для нее слишком жарко. Это я к вопросу импорта…

  2. Стелла:

    elisarov, точно!!!

  3. НВ:

    Статья ни о чем