Как писать анамнез заболевания

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров В последующем Г. Боткин ввел написание эпикриза, а М.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

История болезни (пример составления)

Anamnesis vitae анамнез жизни — это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану. Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.

Семейно-наследственный анамнез — выясняют состояние здоровья ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи.

Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования. Аллергоанамнез — есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др. Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом.

Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:. Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки.

Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:. Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье.

Доктор выясняет следующую информацию:. Далее делается заключение, т. История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка.

Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра.

Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:. При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:. Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии.

Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:. При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:. Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом.

Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться. Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:. Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:. Анамнез жизни — это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду.

Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов стрессовых, химических и др. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни.

Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему.

Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений. Из цветка, который мы выбрасываем, мексиканцы готовят вкусные блюда. Читайте и ведите дневник. Методы осознанной работы со стрессом. Девушка купила леггинсы через интернет. Надев их, она от души посмеялась. Удобно, стильно и просто. Лестница со ступенями-ящиками решает бытовые проблемы.

Учит планировать: как видеоигра воспитывает в ребенке исполнителя. Заворачиваем решетку из духовки в фольгу, оставляем на ночь: утром она сияет. Коробчатая медуза - самая ядовитая: ошеломляющие мировые рекорды среди животных.

Откровение Бриджит Бардо: она не видела сестру более 20 лет. Снаружи — обычный пассажирский самолет, но внутри — настоящий дворец: фото. Муж нашел в гараже старый линолеум и сделал корзинки для цветов на даче. Не бойтесь, если увидели свое лицо во сне: оно может указывать на возможности. Три знака зодиака, для которых июнь станет тяжёлым месяцем: все водные. Они влюбляются не в людей, а их потенциал: астрологи назвали 5 знаков зодиака.

Главная Здоровье Медицина. План сбора информации о жизни больного Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Биографические данные: место рождения — имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания; в каком возрасте были родители, когда родился пациент; как протекала беременность — использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т.

Светлана Павлова 19 июня, Комментарии 0. Новые Обсуждаемые Популярные. Я хочу получать. Новые комментарии в личный кабинет. Ответы на мои комментарии. Читают онлайн — Следят за новыми комментариями — 5. Отмена Ответить. Редактирование комментария возможно в течении пяти минут после его создания, либо до момента появления ответа на данный комментарий.

Отмена Сохранить. Нежелательная реклама или спам. Материалы сексуального или порнографического характера. Детская порнография. Пропаганда наркотиков. Насилие, причинение себе вреда. Взлом аккаунта. Фейковый аккаунт.

Anamnesis vitae анамнез жизни — это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.

История болезни (Anamnesis morbi).

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации осмотра ", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные беспокоящие ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Факторы, вызывающие болезненные ощущения физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. Чем купируется болезненное беспокоящее явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу. Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине. Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты самопроизвольные и искусственные , их количество и осложнения.

Климакс и его течение. Время окончания менструаций менопауза. Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей.

Условия и режим труда. Профессиональные вредности воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту площадь помещений, их характеристика, наличие удобств.

Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков.

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения.

Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке , причины этих реакций, их сезонность. Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.

Инвалидность с какого возраста, причина, группа инвалидности. Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти указать, в каком возрасте. Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты , эндокринных сахарный диабет, тиреотоксикоз и др. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза. Телосложение: конституциональный тип нормостенический, гиперстенический, астенический , рост, масса тела.

Осанка прямая, сутуловатая , походка быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая. Лицо Корвизара. Цвет бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый.

Пигментация и депигментация лейкодерма , их локализация. Высыпания: форма сыпи розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes ; локализация высыпаний, единичные или множественные сливные высыпания. Ногти: форма "часовые стекла", койлонихии и др. Видимые слизистые: цвет розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный ; высыпания на слизистых энантема , их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Развитие умеренное, слабое, чрезмерное ; места наибольшего отложения жира на животе, руках, бедрах ; отеки oedema ; их локализация конечности, поясница, живот , распространенность местные или общие - анасарка , выраженность пастозность, умеренные или резко выраженные , консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки. Локализация пальпируемых лимфоузлов затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Тонус: сохранен, снижен, повышен ригидность мышц. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании. Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног симптом "барабанных пальцев". Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах. Кашель tussis : его характер сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный , время появления днем, ночью, утром , длительность постоянный, периодический, приступообразный , условия появления и купирования кашля.

Мокрота sputum : характер, цвет и консистенция серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная , количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье haemoptoe : количество крови прожилки, сгустки или чистая кровь ; цвет крови алая, темная, ржавая или малинового цвета ; условия появления кровохарканья.

Боль dolor в грудной клетке: локализация, характер боли острые, тупые, колющие интенсивность слабые, умеренные, сильные ; продолжительность постоянные, приступообразные ; связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей. Одышка dyspnoe : условия возникновения в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос свободное, затрудненное. Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения. Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос громкий, тихий, сиплый , отсутствие голоса - афония. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Выраженность над- и подключичных ямок выполнены, запавшие, втянуты ; ширина межреберных промежутков умеренные, широкие, узкие ;. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный. Симметричность дыхательных движений отставание в акте дыхания одной половины. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Число дыханий в минуту. Глубина дыхания поверхностное, глубокое, в т. Ритм дыхания ритмичное, аритмичное, в т. Соотношение вдоха и выдоха.

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы сухие или влажные , крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.

Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны. Боль в области сердца: Локализация за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне -V ребер и т. Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое ; чем купируются валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики.

Одышка dyspnoe : Условия возникновения при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела , характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье asthma : Время и условия возникновения днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела ; продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения palpatio cordls , перебои в сердце: Характер аритмии постоянный или приступообразный ; продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Отеки oedema : их локализация конечности, поясница, лицо, живот ; распространенность местные или анасарка ; их выраженность пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные ; время и условия возникновения к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные.

Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий "пляска каротид". Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен наличие отрицательного или положительного венного пульса. Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца Gibbus cordis. Видимые пульсации верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца ; их характеристика локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности.

Образец заполнения истории болезни

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров В последующем Г.

Боткин ввел написание эпикриза, а М. Кончаловский определил структуру диагноза нозологическую, морфологическую, функциональную часть и ввёл написание прогноза. Значение написания истории болезни для обучения студентов и воспитания врача трудно переоценить. Вместе с тем история болезни используется для научно-исследовательской работы и, что не менее важно, в соответствующих случаях она является юридическим документом. В настоящее время все врачи знают, что в случае возникновения конфликтной ситуации с больным и обращения больного в юридические инстанции история болезни является основным документом для оценки отношения врача к больному, правильности диагностики и лечения и, в конечном счете, для суждения о виновности или невиновности врача.

В настоящее время, когда правовая грамотность больных существенно увеличилась, актуальность этого положения еще больше возрасла. Учебная история болезни отличается от официальной включением в нее целого ряда дополнительных учебных разделов, например дополнительного опроса выявление жалоб по органам и системам, описания этиологии и патогенеза заболевания и более подробным заполнением ее.

На самом деле и лечащий врач, помимо пассивных жалоб на состояние здоровья, выявляет и активные жалобы, но за счет своего врачебного опыта проводит такой дополнительный опрос по органам и системам быстро и целенаправленно.

Точно также решаются лечащим врачом ответы и на другие вопросы схемы истории болезни, которые кажутся студенту избыточными. Студент-куратор должен постоянно помнить о необходимости соблюдать деонтологические принципы общения с больным. Нарушение деонтологии возможны как при сборе жалоб и анамнеза, так и при объективном клиническом обследовании. Некорректные вопросы, необдуманные высказывания, бестактность могут не только нарушить контакт с больным, затруднить и даже сделать невозможным дальнейшую работу с ним, но и нанести реальный вред больному.

Объективное обследование должно быть последовательным и беспристрастным, без фиксации внимания больного на патологических отклонениях. При сборе жалоб и объективном обследовании студент не должен делать в присутствии больного никаких оценочных суждений, восклицаний и замечаний.

Чувашский государственный университет имени И. Кафедра внутренних болезней. Паспортные данные. Образование: начальное, среднее, высшее подчеркнуть. Вначале отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. При этом надо дать больному возможность полностью высказаться. После этого следует подробно охарактеризовать каждую из них в том же порядке. Так, при наличии болей в области сердца необходимо выяснить их конкретную локализацию за грудиной, в области верхушки сердца и т.

Дополнительный опрос больного. Необходимо задавать вопросы относительно только тех жалоб, которые не были изучены в предыдущем разделе. Общее состояние. Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость преимущественно днем или ночью , зябкость, повышение температуры тела: длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры ознобы, потоотделение и т.

Похудение или нарастание массы тела на сколько кг, за какой срок. Наличие кожного зуда и высыпаний на теле и слизистых, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят. Дыхательная система. Состояние верхних дыхательных путей. Дыхание через нос: свободное, затрудненное.

Выделения из носа: обильные, необильные, характер выделений, запах; носовые кровотечения. Ощущение царапанья и комка в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо. Кашель , его интенсивность, постоянный, периодический или приступообразный, время и условия появления кашля утром, вечером или ночью, в связи с определенным положением тела, при глубоком вдохе, при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, других запахов, после еды и т.

Мокрота : ее характер слизистая, слизисто-гнойная, гнойная , запах, количество ее за сутки. Консистенция мокроты: густая, вязкая, жидкая, желеобразная. Разделяется ли мокрота на слои: характеристика слоев. Как выделяется: равномерными порциями или сразу в большом количестве полным ртом , в какое время суток преимущественно утром, днем, ночью , зависимость отделения мокроты от положения тела.

Одышка : постоянная или приступообразная, в покое или при нагрузке, зависимость одышки от положения тела и вдыхания различных запахов. Характер одышки — экспираторная, инспираторная, смешанная. После чего одышка уменьшается или проходит: прекращение нагрузки, переход из горизонтального положения в положение сидя, принятие лекарств.

При наличии удушья описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание со слов больного , положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. Боли в грудной клетке тупые, острые, ноющие, колющие , их интенсивность, локализация, связь с дыханием, кашлем, изменением положения тела; иррадиация; усиление боли при надавливании на грудную клетку и паравертебральную область, что облегчает боль.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение перебоев сердца и сердцебиений : постоянно или приступами, длительность, условия появления — при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении, после курения или приёма каких-либо лекарств; чем сопровождается сердцебиение — одышкой, болями в области сердца, отчего проходят.

Отеки : постоянные или периодические, преимущественная локализация — на ногах, на лице, на туловище, распространённые; выраженность отёков, время и условия их появления - к вечеру, по утрам, после длительной ходьбы или интенсивной физической работы, после приема соленой пищи и большого количества жидкости.

Сопровождается ли развитие или усиление отёков уменьшением количества выделяемой мочи. Ощущение пульсации : в каких частях тела, в связи с чем возникает и отчего проходит. Система пищеварения. Аппетит хороший, пониженный, удовлетворительный, извращенный , наличие отвращения к какой-либо пище, чаще мясной. Насыщаемость: нормальная, быстрая, постоянное ощущение голода.

Отклонения жевательной функции отсутствие зубов, наличие зубных протезов, неправильный прикус. Наличие неприятного вкуса во рту горький, кислый, металлический, сладковатый, притупление или отсутствие вкусовых ощущений и неприятного запаха изо рта. Глотание, прохождение пищи по пищеводу : не нарушено, болезненное, затрудненное, какая пища — жидкая или твердая — хуже проходит, на каком уровне ощущается остановка пищевого комка.

Диспепсические проявления : тошнота время появления, связь с приёмом пищи, лекарств и т. При характеристике рвоты отметить, возникает она самостоятельно или больной вызывает ее искусственно, время ее появления, возникает она натощак или после приема пищи через какое время , связь с характером пищи; предшествует ли рвоте тошнота и боли в животе; облегчает ли рвота состояние больного.

Характер рвотных масс: килой жидкостью натощак; съеденной пищей принятой незадолго до рвоты или накануне , наличие в рвотных массах слизи, желчи, свежей крови, бурых сгустков крови или в виде кофейной гущи. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный тухлых яиц , каловый. Боли в животе : их локализация эпигастральная область, подреберье, подвздошная область и т. Выяснить, не сопровождается ли боль в животе рвотой характер рвотных масс , общей слабостью, головокружением, потемнением мочи, обесцвеченным стулом, желтушностью склер и кожи.

Каково положение больного во время болевого приступа на спине, на животе, лежа на боку с согнутыми к туловищу ногами или в положении сидя с резко согнутым вперед туловищем. После чего уменьшаются боли: после приема пищи, после рвоты, приема медикаментов, применения тепла или холода, после стула или отхождения газов.

Вздутие живота : равномерное или в отдельных областях, связь по времени с приемом пищи, ее характером, задержкой стула. Что уменьшает вздутие живота. Характер стула: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после лечебных мероприятий применения слабительных клизм.

Имеются ли запоры по скольку дней или понос сколько раз в сутки, связь с характером пищи и ложные позывы? Цвет кала: коричневый, черный дегтеобразный , с примесью крови алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или перемешанных с ними, появляющейся в начале или в конце акта дефекации , светлый в виде белой глины , зеленый.

Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов их форма, размер количество или их фрагментов. Имеются ли зуд в заднем проходе и болезненность при акте дефекации? Система мочеотделения.

Характер мочеиспусканий: частота, болезненность в начале, во время или в конце мочеиспускания , нарушения мочеотделения задержка или замедленное выделение мочи тонкой и прерывистой струей или, наоборот, наличие непроизвольного мочеиспускания , суточный объем мочи, в какое время суток наблюдается преимущественное выделение мочи. Боли в пояснице: их интенсивность, характер острые, тупые, приступообразные , иррадиация в живот по ходу мочеточника, в пах и наружные половые органы, в ногу , появление во время болей позывов на мочеиспускание, зависимость болей от положения тела, ходьбы и сотрясения туловища, чем сопровождаются боли и отчего они облегчаются или полностью проходят.

Нет ли болей над лобком, их характер. Опорно-двигательный аппарат. Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях рёбра, грудина ; их постоянство или периодичность, летучесть миграция болей с одних суставов на другие , интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток ночные боли.

Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности. Наличие припухлости суставов , покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике в каких отделах , иррадиация болей. Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением ходьбой , физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды.

Имеется ли уменьшение мышечной силы в каких отделах? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног. Эндокринная система. Нарушение роста и телосложения. Изменение массы тела ожирение — равномерное, неравномерное, локальное — или похудание вплоть до кахексии.

Появление изменений со стороны кожи : чрезмерная сухость кожи или чрезмерная потливость, огрубение кожи, обилие угрей, появление багровых полос растяжения, пигментации распространённой, локальной.

Нарушение полового влечения и других половых функций , импотенция у мужчин; расстройства менструальной функции и бесплодие у женщин. Нервная система. Выявляют наличие головной боли чем она вызывается, время появления, ее характер, интенсивность, локализация, продолжительность, периодичность, чем сопровождается — рвотой, головокружением, нарушением ориентации в пространстве, что снимает головную боль , головокружения, обмороков, приливов крови к голове, ощущения внезапного жара выяснить условия появления этих жалоб и сопутствующие проявления при них , нарушений походки, памяти преимущественно на настоящее или прошлые события , внимания.

Выясняют продолжительность и качество ночного сна: скорость засыпания, глубина сна, наличие сновидений, состояние больного при пробуждении. Настроение больного: спокойное, ровное или неустойчивое, возбужденное, подавленное, наличие повышенной раздражительности и вспыльчивости. Затем выясняют, нет ли жалоб со стороны органов зрения, слуха, обоняния, вкуса и осязания. Начало заболевания острое или постепенное и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание.

Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции ангина, грипп и др.

Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, их усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания. В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения рецидивы и их проявления, условия их возникновения.

Через какое время от начала заболевания при остры заболеваниях - через сколько часов или суток больной обратился за медицинской помощью? Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания.

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Что такое анамнез жизни, пример составления

Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. Данные анамнеза сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии , аллергических реакциях, наследственности и др. Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур.

Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т. Также изучаются условия жизни пациента. Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах , менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.

Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т. Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства , вакцины , пищевые продукты, растения и т. Характер проявлений при развитии аллергии. Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени обычно 2—5 дней.

Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием. Сборы сведений о контактах больного с инфекционными больными, поездках в регионы эндемичные по какой-либо инфекции. В случае массовых пищевых отравлений опрос больных о том, что они ели. Подобные данные позволяют выявить источник заражения и отравления.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Категории : Медицинская документация Медицинская диагностика. Скрытые категории: Википедия:Статьи с нерабочими ссылками Статьи со ссылками на Викисловарь Незавершённые статьи по медицине Незавершённые статьи, требующие уточнения шаблона.

Пространства имён Статья Обсуждение. Просмотры Читать Править Править код История. В других проектах Викисклад. Эта страница в последний раз была отредактирована 6 мая в Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike ; в отдельных случаях могут действовать дополнительные условия.

Подробнее см. Условия использования. Это заготовка статьи по медицине. Вы можете помочь проекту, дополнив её. Это примечание по возможности следует заменить более точным.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Расспрос (учебный фильм)

Комментариев: 4

  1. Кужугет:

    Я думаю,что у врачей есть уже какая-то ориентировка в степени боли при различных заболеваниях: к примеру, при раке или при боли при остеохондрозе.Так что ,видимо, эта градация скорее для них,чем для пациентов .Так и в статье написано:”силу боли измерит врач””.Полагаться на субъективное ощущение пациента не стоит,потому что мы любим приписывать себе,бедненьким /вольно или невольно/ преувеличенные страдания.Разве я не права?Есть за нами такой грешок/Шутка/

  2. Лола:

    Заинтересовалась . Начинаю сегодня . Благодарю !!!

  3. sergej:

    Татьяна, С вашим утверждением я и не спорю! У самой грудь большая. Но всё таки следить самим тоже надо. Маммография раз в год, а за год много чего может случиться. Кстати , недавно читала памятку для пациентов больницы, оказывается бесплатная маммография проводится 1раз в полгода.

  4. bmts09:

    Светлана, извините за всемои предыдущие посты! Вы очень несчастный человек и как женщина то же! Если муж с Явами общается и ведёт переписку, значит Вы ещё есть в его сердце и он в Вашем. Если это ещё возможно, встречайтесь пока, как друзья! Поверьте, мужчины тоже помнят лучшие годы своей жизни, где Вы были рядом с ним! Просто что-то произошло у Вас! Не надо винить его, лучше подумайте, как наладить свою жизнь и перестаньте себя так не любить! Желаю Вам вернуть своё счастье! Любите и будьте любимой!